Questionnaire ESTA

Veuillez remplir les champs suivants

« * » indique les champs nécessaires

Veuillez indiquer le nom de votre voyage tel qu'il figure sur votre facture.
Numéro à six chiffres sur votre facture

Informations sur le passeport

selon passeport
selon passeport
Vous avez voyagé aux États-Unis l'année dernière et vous avez peut-être encore un ESTA valide ? (Valable 2 ans) Veuillez vérifier la validité au-delà de votre date de retour.
JJ . MM . AAAA
JJ . MM . AAAA
JJ . MM . AAAA

Autre citoyenneté / nationalité

Si oui, veuillez indiquer la nationalité, le numéro de passeport, la date d'expiration et la manière dont vous l'avez obtenu (par naissance, filiation, naturalisation).
Si oui, veuillez indiquer le PASSID/numéro d'adhérent

Famille et coordonnées

Veuillez indiquer le prénom et le nom complets, même si vous êtes décédé(e)
Adresse du domicile*
Veuillez indiquer votre adresse complète (numéro, rue, ville, canton, pays).

Informations sur l'emploi

si retraité, indiquer le dernier employeur
si retraité, indiquer le dernier employeur

Contact d'urgence

Veuillez répondre aux questions suivantes de manière aussi véridique que possible

Souffrez-vous d'une infirmité physique ou mentale ; abusez-vous de drogues ou êtes-vous toxicomane ; ou souffrez-vous actuellement de l'une des maladies suivantes (les maladies contagieuses sont définies conformément à la section 361(b) du Public Health Service Act) :*
Choléra Diphtérie Tuberculose, fléau contagieux Variole Fièvre jaune Fièvre hémorragique virale, y compris Ebola, Lassa, Marburg, fièvre de Crimée-Congo Maladies respiratoires aiguës transmissibles à d'autres et probablement mortelles
Avez-vous déjà été arrêté(e) ou reconnu(e) coupable d'un délit ayant entraîné de graves dommages matériels ou de graves préjudices à d'autres personnes ou aux autorités gouvernementales ?*
Avez-vous déjà commis des infractions à la loi en rapport avec la possession, l'usage ou la distribution de drogues illégales ?*
Cherchez-vous à vous engager dans des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide, ou avez-vous déjà participé à de telles activités ?*
Avez-vous déjà commis des actes frauduleux ou vous êtes-vous faussement présenté(e) à d'autres personnes afin d'obtenir un visa ou d'entrer aux États-Unis, ou avez-vous aidé d'autres personnes à le faire ?*
Essayez-vous actuellement d'obtenir un emploi aux États-Unis ou avez-vous déjà été employé aux États-Unis sans l'autorisation préalable du gouvernement américain ?*
Vous a-t-on déjà refusé un visa américain que vous avez demandé avec votre passeport actuel ou ancien, ou vous a-t-on déjà refusé l'accès aux États-Unis, ou votre demande d'accès à un point d'arrivée américain a-t-elle été retirée ?*
Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la durée de séjour qui vous a été accordée par le gouvernement américain ?*
Avez-vous voyagé ou été présent en Irak, en Iran, au Soudan, en Syrie, en Libye, en Somalie, à Cuba ou au Yémen le 1er mars 2011 ou depuis cette date ?*
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Taille max. des fichiers : 300 MB.

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